Lielais aprūpes plāns

Pirmā saruna ar pacientu. Pirmā saruna ar pacientu T.Š notiek š.g. 21. Jūlijā plkst. 10.00. Pacientes sazināšanās spējas ir labas, nedaudz uztraukusies, bet atbild adekvāti, kontakts labs. Saruna notiek krievu valodā. Pacientes sūdzas par elpas trūkumu pie fiziskas slodzes, nespēku, vājumu, stiprām sāpēm kreisajā kājā I pirkstā, abu kāju tūskām un asiņainiem izdalījumiem no dzemdes. Naktī bieži mostas, grūti gulēt. Aptaukošanās un sāpju dēļ apgrūtināta staigāšana. Paciente visu laiku atrodas sēdus stāvoklī. Apetīte laba. Vēdera izeja vienu vai divas reizes dienā, urinācija 4- 5 reizes dienā, ļoti mazām porcijām. Dotajā brīdī ķermeņa temperatūra 36,7 *C. Pacientes izvirzītās problēmas ir: • Nepārtraukti pieaugošā nogurdināmība un elpas trūkums; • Sāpes kreisajā kājā I pirkstā; • Asiņošana no dzemdes; • Uztraukums par pieaugošu abu kāju tūsku. Pašreizējās slimības anamnēze. Paciente atrodas stacionārā sakarā ar izteiktām kāju tūskām, arteriālo hipertensiju, asiņošanu no dzemdes. Ir nepieciešama nieru hemodialīze un dzemdes abrāzija sakarā ar redzamo veidojumu. Iepriekšējā veselības anamnēze. Paciente bērnībā izslimojusi masalas un vējbakas. Komplikācijas pēc pārslimotajām slimībām netika novērotas. Bērnībā vakcinācijas tika veiktas pēc vakcīnu kalendāra. Traumas nav bijušas. Jau aptuveni 15 gadus slimo ar cukura diabētu. Pēdējā gada laikā slimo ar abu apakšstilbu dziļo vēnu trombozi. Pirms mēneša gulējusi Ogres rajona slimnīcā, sakarā ar pieaugošām kāju tūskām un izteiktu anēmiju. Slimņicā tika veikta eritrocītu masas un asins plazmas pārliešana. Ir saņēmusi šādus medikamentus: Manniti; Magn. Sulf.; Ciprofloxacini; Dilatrend; Verošpironi; Trombo ASS; Orfarini; Crestor; Tertensif; Furosemidi; Mikardis plus; Metforali; Insulin Levemir; Caduet; Acu ziede. Par cik bija nepieciešama nieru hemodialīze, tika saskaņota vieta P. Stradiņa KUS endokrinoloģijas nodaļā. Sakarā ar pacientes adipozitāti un nespēju uzkāpt 2. Stāvā, tika stacionēta 26. Nodaļā. Dzīves anamnēze. Dzimusi parastās dzemdībās. Pirmie zobi nākuši 6.mēnešu vecumā. Staigāt sāka ap gadu. Skolā sāka iet 7 gadu vecumā. Mācījusies sekmīgi. Sākusi strādāt 20. Gadu vecumā. Mēnešreizes sākušās 14. gadu vecumā un vienmēr bijušas regulāras. Aborts ir bijis 1. Menopauze iestājusies 50 gadu vecumā. Šobrīd precējusies, divas meitas. Nestrādā jau 5 gadus, ir otrās grupas invalīde. Elpošanas sistēma. Krūšu kurvja forma hiperstēniska. Elpošanas tips- jaukts. Elpošanas kustības simetriskas, vidēji dziļas. Elpošanas frekvence 19 reizes minūtē. Elpošana nedaudz apgrūtināta. Krūšu kurvis palpējot bez patoloģijas. Perkusijas skaņa skaidra. Elpošana auskultējot normāla, bez trokšņiem. Sirds asinsvadu sistēma. Sirds toņi dobji, pulss 80 reizes minūtē. Pulsācija uz asinsvadiem ir simetriska, labi sataustāma, ritmiska. Vēnas labas. Pulsa deficīta nav. TA 140/95 mmHgst. Gremošanas sistēma. Vēders simetrisks, piedalās elpošanā. Vēders zem krūšu līmeņa. Vēders pie palpācijas mīksts. Aknas, liesa nav palpējamas sakarā ar adipozitāti. Ascītu nekonstatē. Auskultatīvi dzidamas zarnu peristaltikas trokšņi. Anusa rajonā apskate bez redzamām pataloģiskām izmaiņām. Vēdera izeja normāla satura, vienu līdz divām reizēm dienā. Slikta dūša, vemšana nav. Uroģenitālā sistēma. Nieru apvidu apskatot, bez patoloģiskām izmaiņām. Apklauvējot vieru rajonu- nesāpīgs. Piena dziedzeri simetriski, sāpīguma nav, patoloģiski veidojumi nav palpējami. No dzemdes asiņaini izdalījumi. Nervu sistēma. Apziņa skaidra. Redze, dzirde, oža, garša, sāpju, temperatūras un taktīlās sajūtas bez izmaiņām. Cīpslu refleksi ir simetriski. Personības izmaiņas nenovēro. Orientējas laikā, telpā. Meningeālie simptomi negatīvi, galvas reiboņi, koordinācijas traucējumi nav. Valodas, lasīšanas, rakstīšanas, sajūtu traucējumi nav. Miega traucējumus neatzīmē. Kaulu un muskuļu sistēma. Samazināta locītavu kustības amplitūda, nav iespējamas pilna apjoma adipozitātes dēļ. Atzīmē sāpes kreisās kājas I pirkstā. Pārskats par problēmu prioritātēm. 1.diena Datums 22.07.10 1.Sāpes kreisās kājas pirkstā. 2. Sāpes sirds apvidū sakarā ar asinsapgādes traucējumiem sirds muskulī. 3. Elpas trūkums. 4. Kustību ierobežojums. 5. Uztraukums sakarā ar gaidāmo ginekoloģisko abrāziju. 2.diena Datums 23. 07.10 1.Sāpes kreisās kājas pirkstā. 2.Elpas trūkums. 4. Kustību ierobežojumi. 5. Asiņošana un sāpes pēc abrāzijas. 3.diena Datums 26.07.10 1.Kustību ierobežojumi. 2.Uztraukums 3.Elpas trūkums 4. Vēdera aizcietējumi. 4.diena Datums 27.07.10 1.Kustību ierobežojums 2.Uztraukums. 3.Sāpes. 4.Elpas trūkums. 5.diena Datums 28.07.10 1.Kustību ierobežojumi. 2. Vēdera aizcietējumi. 3.Uztraukums pirms nieru biopsijas. 4.Sāpes. 6.diena Datums 29.07.10 1.Elpas trūkums. 2.Kustību ierobežojumi. 3.Sāpes. 7. diena Datums 30.07.10 1.Kustību ierobežojumi. 2.Zināšanu trūkums par turpmāko dzīves kvalitāti pēc nieru dialīzi. 3.Uztraukums Datums 23.07.10 Pacienta stāvoklis: Pacientes stāvoklis joprojām apmierinošs, pēc ginekoloģiskās abrāzijas asiņošana mazinājusies, bet vēl nepieciešami pretsāpju līdzekļi. Darbības rezultāts: Pēc pretsāpju līdzekļaievadīšanas, pacientes stāvoklis uzlabojas. Vitālie rādītāji: a) Asinsspiediens: -140/85 Hg/st b) Pulss: -80x min. c) Elpošanas frekvence 18x min. d) Temperatūra 36,5 * e) diurēze 1,2 l Secinājumi: Aprūpe bija pietiekami efektīva, sāpes mazinājās un paciente gulēja labi. Aprūpes izmaiņas: Uzskatu , ka izmaiņas aprūpē nav nepieciešamas. Pēc medikamentu maiņas diurēze palielinājās. Datums 26.07.10 Pacienta stāvoklis: Pacientes stāvoklis ir apmierinošs, bet saglabājas elpas trūkums. Darbības rezultāts: Pēc plānā veiktiem pasākumiem t.i tika paņemtas atkārtoti urīna un asins analīzes, iztaisīta ehokardiogrāfija, stomatologa un LOR konsultācijas. Pēc veiktajām manipulācijām paciente jūtas apmierināta. Vitālie rādītāji: a) Asinsspiediens : -150/90 Hg/st b) Pulss: -90x min. c) Elpošanas frekvence : 17x min. d) Temperatūra : - 36,9 e) Diurēze 1,1 l Secinājumi: Aprūpe bija efektīva. IZMEKLĒJUMI UN KONSULTĀCIJAS Pacienta vārds, uzvārds ____T.Š._______ vecums 62 palāta 1 Noz. dat. Izpildes datums, laiks Ordinācijas Māsas informācija pacientam Pacienta sagatavošana izmeklēšanai Pacienta reakcija uz nozīmējumu 21.07.10 22.07.10 7.00 Klīniskā urīna analīze Paskaidroju, ka pirms urīna nodošanas jāveic dzimumorgānu apmazgāšanās un urīns jāiepilda speciālā bezkrāsainā , tīrā traukā no pirmās rīta urīna porcijas vidējās strūklas ne mazāk par 100 ml. Iedodu tīru trauku urīna savākšanai un palīdzu savākt urīnu. Paciente izprot norādijumus urīns tika savākts pareizi. 21.07.10 22.07.10 8.00 Pilna asins aina Paskaidroju, ka asinis klīniskai izmeklēšanai tiks paņemtas no vēnas, lai varētu izvērtēt pacienta objektīvo stāvokli. Īpaša sagatavošana nav nepieciešama. Paciente mierīga, izprot procedūrasmanipulācijas procedūras laikā un pēc procedūras paciente jūtas labi. 21.07.10 22.07.10 8.00 Bioķīmiskā asins analīze Paskaidroju, ka asinis bioķīmiskai izmeklēšanai tiks paņemtas no vēnas tukšā dūšā, lai varētu izvērtēt pacienta objektīvo stāvokli. Īpaša sagatavošana nav nepieciešama. Paciente izprot procedūru. 21.07.10 22.07.10 9.00 EKG (elektrokardiogramma) Paskaidroju, ka jāguļ mierīgi bez liekām kustībām lai neitekmētu EKG rezultātu. Šo procedūru ir nepieciešams veikt pirms gaidāmās oprācijas, Lai noteiktu izmaiņas sirds ritmā. Īpaša sagatavošana nav nepieciešama. Paciente saprot procedūras nepieciēšamību, pēc procedūras jūtas labi.